ثبت نام طرح تربیت مربی | مرکز فرهنگی شهید آیت ا... مدرس واحد خواهران

نام*

نام خانوادگی*

نام پدر*

تاریخ تولد*

کد ملی*

تحصیلات*

رشته تحصیلی*

دانشگاه محل تحصیل*

تلفن همراه (لطفا کیبورد را در حالت انگلیسی قرار دهید)*

تلفن منزل*

آدرس منزل*

وضعیت اشتغال*

آدرس محل کار

وضعیت تأهل*

نام و نام خانوادگی همسر*

تاریخ تولد همسر*

وضعیت اشتغال همسر*

آدر محل کار همسر*

تلفن همراه همسر*

مدرک تحصیلی همسر*

سوابق فرهنگی:

آیا تا کنون سابقه حضور در مراکز فرهنگی ، کانونها و تشکل های دانشجویی را داشته اید؟*

سوابق فرهنگی

نام مرکز یا مؤسسه	مسئولیت	شرح فعالیت	مدت فعالیت

آیا هم اکنون در مرکز فرهنگی شهید مدرس(ره) فعالیت دارید؟*

کدام بخش*

لطفا تصویر فیش واریزی خود را در این قسمت بارگزاری نمایید:

لطفا تصویر فیش واریزی خود را در این قسمت بارگزاری نمایید:*