ثبت نام جوانان | مرکز فرهنگی شهید آیت ا... مدرس واحد خواهران

اطلاعات فردی:

نام*

نام خانوادگی*

کد ملی*

تحصیلات*

دانشگاه محل تحصیل*

رشته تحصیلی*

تاریخ تولد*

وضعیت تأهل*

مجرد
متأهل

تعداد فرزند*

شماره موبایل (لطفا کیبورد را در حالت انگلیسی قرار دهید)*

شماره تلفن منزل*

ایمیل

آدرس دقیق منزل*

کد پستی

سوابق فرهنگی:

آیا تا کنون سابقه حضور در مجموعه های فرهنگی، کانونها و تشکل های دانشجویی را داشته اید؟*

بله
خیر

نام مجموعه*

مدت فعالیت*

سمت و مسئولیت*

آیا هم اکنون در این مجموعه اید؟*

بله
خیر

مهارت و توانایی ها:

- در کدام یک از زمینه های زیر مهارت یا تسلط دارید؟

چنانچه در موارد دیگری مهارت دارید بنویسید:

علاقه مندی ها

- علاقه مند به شرکت در فعالیت کدام باشگاه ها می باشید؟ (توجه نمایید شما می توانید یکی از باشگاه ها را بعنوان باشگاه اصلی انتخاب نمایید و سایر باشگاه ها را بعنوان باشگاه فرعی بصورت مهمان شرکت نمایید)

لطفا فقط یکی از باشگاه ها را بعنوان باشگاه اصلی انتخاب کنید*

لطفا باشگاه های فرعی مورد نظر خود را انتخاب نمایید:*

باشگاه اندیشه ورزی
باشگاه رسانه
باشگاه مهارتی-هنری
باشگاه خانواده و مشاوره
باشگاه تفریحی-ورزشی

آیا تمایل داریددر فعالیت های فرهنگی شاخه جوانان مرکز فرهنگی مدرس بعنوان عضو کارگزار و فعال شرکت کنید؟*

بلی
خیر